Il arrive d’avoir envie de piquer du nez en journée : rien d’alarmant, cela arrive de temps en temps ! Ce phénomène de somnolence devient en revanche problématique lorsqu’il s’observe avec récurrence et dans la durée, et il convient alors d’en rechercher les causes pour pouvoir les traiter. C’est notamment l’un des premiers symptômes d’un SAHOS non diagnostiqué ou mal soigné.

Somnolence ou fatigue ?

La docteur Kelly Guichard, psychiatre et médecin du sommeil au CHU de Bordeaux (clinique du sommeil, CRMR Narcolepsies et hypersomnies rares), définit l’état de somnolence comme suit :

« La somnolence participe à la régulation d’un besoin indispensable au fonctionnement de notre organisme : le sommeil. Elle est définie par un état subjectif et objectif d’éveil perturbé par une incapacité à se maintenir éveillé. Cet état s’améliore par le sommeil et non simplement le repos.»

La distinction entre somnolence et fatigue, qui se traduit quant à elle par une sensation d’affaiblissement physique ou moral survenant après une activité intense ou un effort soutenu, est essentielle.  Car si ces deux symptômes sont souvent confondus par les patients, leurs causes, conséquences et traitements sont très différents.

Somnolence et troubles du sommeil :

La somnolence diurne, lorsqu’elle survient régulièrement, doit donc alerter. Outre son impact sur le quotidien (sensation permanente d’être mal réveillé, difficultés de concentration et de réflexion, manque d’attention, risques accrus d’accidents…), elle est bien souvent symptomatique de troubles de santé et notamment du sommeil.

Les causes d’une somnolence anormale peuvent être variées : nuits trop courtes, traitements médicamenteux (sédatifs, anxiolytiques…), consommation d’excitants (alcool, caféine…) mais aussi diverses maladies chroniques d’ordre psychologique, neurologique ou endocrinienne. Et enfin, les troubles du sommeil comme le syndrome d’apnées du sommeil.

Le cas des patients souffrant de SAHOS :

Dr Guichard : « L’état de somnolence est normalement complétement réversible après une période de sommeil de durée et de qualité adéquates. Environ 30 % de la population se plaint de somnolence de façon occasionnelle. Lorsqu’elle devient irréversible, excessive et qu’elle impacte le quotidien ou qu’elle altère la qualité de vie, on parle d’hypersomnolence : environ 5% de la population serait concerné.

Il faut alors rechercher une pathologie du sommeil et notamment d’apnées du sommeil, d’autant plus que près de 30 à 50% des personnes avec SAOS présentent une hypersomnolence. On doit donc y penser dès lors qu’un patient se plaint d’hypersomnolence, surtout si elle est associée à une sensation de sommeil non réparateur accompagné de céphalées au réveil, de symptômes de ronflements quotidiens, de pauses respiratoires constatées par l’entourage, de nycturie ou de suffocation nocturne.

Une fois le SAOS traité et quelle que soit l’alternative thérapeutique, l’hypersomnolence diminue, voire disparaît. C’est d’ailleurs l’un des principaux marqueurs d’efficacité de la prise en charge. »

Somnolence résiduelle :

Mais dans certains cas, l’hypersomnolence persiste…

Dr Guichard : « Après avoir contrôlé l’efficacité et l’observance du traitement, on retrouve chez 12 à 18% des patients traités pour SAOS une somnolence résiduelle. Elle s’explique le plus souvent par des causes comportementales (privation de sommeil, consommation toxiques, cause iatrogène…), des causes médicales comorbides au SAOS (pathologie endocrinienne, épisode dépressif, cause neurologique…) ou liées à une autre pathologie du sommeil (trouble moteur du sommeil, perturbation des rythmes circadiens, hypersomnie rare…). L’échelle d’Epworth est fréquemment utilisée pour dépister la somnolence diurne excessive, mais dans la pratique, ce n’est pas forcément le meilleur outil. En effet, 20% de la population générale a un score supérieur à 11. Cela montre donc l’importance d’explorer ces symptômes en consultation.

Une fois toutes les causes éliminées, il reste encore environ 6 % de somnolence résiduelle post PPC, sans cause identifiées. C’est ce que l’on définit dans l’ICSD-3 comme une « Hypersomnie résiduelle chez les patients atteints d’un SAOS correctement traité ».

Ce diagnostic n’est posé qu’une fois que l’on s’est assuré de l’optimisation du traitement par PPC (avec une observance supérieure à 7h par nuit) et d’une polysomnographie démontrant l’élimination de la quasi-totalité des évènements respiratoires au cours du sommeil. Bien que l’on n’en connaisse pas réellement le mécanisme, des études animales ont suggéré que cette somnolence résiduelle pourrait survenir de lésions hypoxiques des systèmes monoaminergiques (cathécolaminergique et noradrénergique), secondairement à l’hypoxie intermittente causée par les évènements respiratoires nocturnes.

Face à ces patients bien spécifiés, et même s'il n’existe pas de recommandations actuelles, de nouvelles thérapeutiques, avec notamment le Solriamfetol du laboratoire Jazz, viennent d'obtenir l'AMM auprès de l’EMA, dans l’indication du traitement de la somnolence diurne excessive des adultes atteints de narcolepsie (avec ou sans cataplexie) ou d’un SAOS, lorsqu’elle persiste malgré un traitement bien conduit. »

Merci à la Docteur Kelly Guichard pour ses explications.

Sources :

Maurice M. Ohayon, MD, DSc, PhD; Yves Dauvilliers, MD, PhD; Charles F. et al Operational Definitions and Algorithms for Excessive Sleepiness in the General Population Implications for DSM-5 Nosology. Arch Gen Psychiatry. 2012 Jan;69(1):71-9.

E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, H.-M. Lin, S. L. Calhoun,

Excessive Daytime Sleepiness in a General Population Sample: The Role of Sleep Apnea, Age, Obesity, Diabetes, and Depression

Gasa  M, et  al.; Scientific Council of the Sleep Registry of the French Federation of Pneumology-FFP. Residual sleepiness in sleep apnea patients treated by continuous positive airway pressure. J Sleep Res. 2013;22

Pépin JL, et al. Prevalence of residual excessive sleepiness in CPAP-treated sleep apnoea patients: the French multicentre study. Eur Respir J. 2009;33(5):1062–1067

C. Vernet, S. Redolfi, V. Attali, et al . Residual sleepiness in obstructive sleep apnoea: phenotype and related symptoms. European Respiratory Journal 2011 38: 98-105

Michael J. Thorpy, MB, ChB,1 Colin Shapiro, MBBCh, PhD,2 Geert Mayer, MD, A Randomized Study of Solriamfetol for Excessive Sleepiness in Narcolepsy

[Crédit photo : Wavebreakmedia via Canva]

Si les troubles du sommeil peuvent toucher tout le monde, la catégorie des seniors y est particulièrement exposée. On constate en effet, chez beaucoup de personnes âgées, un sommeil détérioré, avec un risque de SAHOS augmenté...

Rythme biologique modifié, sommeil troublé

Contrairement à quelques idées reçues, le besoin en sommeil ne diminue que peu avec l’âge : on l’estime à environ à 8h chez un jeune adulte en pleine santé contre 7h chez une personne de 70 ans. Mais au fil des années, la structure interne du sommeil se modifie, occasionnant des effets délétères sur la qualité du sommeil.

On observe alors un sommeil fragmenté ponctué de réveils nocturnes, un délai d’endormissement allongé (45 minutes en moyenne contre 30 chez le jeune adulte), ainsi qu’une réduction du temps de sommeil profond et donc de récupération.

Cette désynchronisation du rythme circadien (encore accentuée par la fatigue accumulée), associée au relâchement musculaire et aux bouleversements hormonaux dus à l’âge, aggrave les troubles du sommeil, dont le SAHOS

Docteure Cherifa Onifade, médecin gériatre spécialisée dans les troubles du sommeil (Clinique Bel Air de Bordeaux et Polyclinique-Bordeaux Rive Droite) explique ce phénomène :

SAHOS et personnes âgées : bilan

Dr Cherifa Onifade : « L’apnée du sommeil est une maladie fréquente chez la personne âgée, malheureusement très peu diagnostiquée. C’est, après les causes médicamenteuses, l’une des causes les plus fréquentes d’insomnie car le syndrome d’apnée favorise plusieurs réveils nocturnes.

Sa prévalence varie entre 20 et 40% selon les études, voire jusqu’à 62 % pour certaines !

Ces chiffres sont bien plus élevés que pour le reste de la population, puisqu’elle est de 8% chez l’adulte jeune. »

SAHOS et personnes âgées : causes et conséquences

« Il existe d’abord un facteur mécanique pouvant expliquer l’augmentation de la prévalence du SAHOS chez ces personnes : c’est principalement l’hypotonie des voies aériennes pharyngées. Viennent également la diminution du sommeil profond en faveur du sommeil léger chez la personne âgée, ainsi que le vieillissement physiologique avec atteinte des tissus conjonctifs et musculaires et la baisse de sensibilité des capteurs pharyngés.

Les conséquences sont alors multiples. La plus importante est évidemment d’ordre cardiovasculaire avec une hypertension artérielle et des complications cardiaques comme les troubles du rythme cardiaque et la fibrillation auriculaire.

D’autres conséquences plus spécifiques sont les troubles de l’équilibre et les chutes, les confusions nocturnes, les troubles cognitifs aggravés, la dépression et la perte d’autonomie. Le syndrome d’apnée du sommeil central est quant à lui principalement retrouvé chez des personnes ayant présenté des accidents vasculaires cérébraux ou des infarctus. »

SAHOS et personnes âges : prise en charge

« Concernant les traitements couramment mis en place, la pression positive continue reste la référence, bien qu’elle nécessite alors une approche plus soutenue, un accompagnement plus important et un suivi plus régulier. L’âge ne doit surtout pas être un motif de renoncement au bilan et au traitement qui restent grandement bénéfiques, même pour des patients présentant une démence légère ou modérée. Il est cependant capital que le patient et son entourage comprennent bien la maladie pour mieux accepter le traitement...

Dans certains cas, et après un bilan odontologique complet, on peut aussi mettre en place une orthèse d’avancée mandibulaire. L’oxygénothérapie constitue enfin un traitement de dernière intention, avec une gazométrie de contrôle.

L’étude Sages a montré une nette amélioration de la somnolence (Epworth, ODSI), de la cognition (MMSE) et de la qualité de vie (SF36) chez le sujet âgé traité par pression positive continue pour un syndrome d'apnée du sommeil. Elle a également montré des profils sociodémographiques et médicaux significativement différents entre patients âgés observants et patients plus jeunes. Les facteurs liés à la mauvaise observance sont souvent la polymédication, les troubles cognitifs, la dépression et un manque de conseils thérapeutiques. »

SAHOS et personnes âgées : prévention et sensibilisation

« Pour établir le diagnostic, la polysomnographie est toujours l’examen de référence. Le problème, c’est que ces patients sont souvent difficiles à convaincre ! L’entourage et certains médecins traitants peuvent également être limitants.

À Bordeaux, nous avons créé l’association IP2AS, pour Interdisciplinarité Personnes Adultes Âgées Sommeil, afin de sensibiliser le personnel médical et paramédical travaillant auprès des personnes âgées aux diverses pathologies du sommeil. Des sessions de formations et d’informations ont été organisées auprès des Ehpad de la région, avec la collaboration de gériatres, de neurogériatres, de cadres et d’infirmier(e)s d’Ehpad. Car il est plus qu’essentiel d’améliorer de la qualité de vie de nos aînés et de trouver des solutions au problème de santé majeur qu’est la dépendance… »

Le sommeil est fondamental pour le développement et le bien-être physique, psychique et neuro-cognitif des enfants et des adolescents, pourtant il est parfois dégradé ou négligé. Les troubles du sommeil peuvent être nombreux : parmi eux, les troubles respiratoires, comme le syndrome d’apnées obstructives, sont souvent méconnus des parents et de certains professionnels de santé. Or, pour un diagnostic efficace et un traitement adapté, la prise en charge nécessite un travail trans-disciplinaire.

Le SAOS de l’enfant : des symptômes au traitement, en passant par le diagnostic

Un sommeil de mauvaise qualité peut avoir des conséquences néfastes sur le développement et le comportement des enfants : sautes d’humeur dès le réveil, agitation motrice en journée (« ne tient pas en place »), mauvaise gestion des émotions, difficultés d’attention et de mémorisation, etc... 

Le SAOS de l’enfant (syndrome d’apnées obstructives du sommeil) est une des causes fréquentes d’altération de la qualité du sommeil ; il se manifeste par des efforts respiratoires importants pendant le sommeil, pouvant aller jusqu’à des hypopnées (interruption partielle du flux respiratoire) ou même des apnées (interruption totale). Chez les plus jeunes le SAOS peut être responsable d’un retard à la prise pondérale, voire d’un retard de langage. La somnolence diurne, largement observée chez les adultes SAOS, est plus rare chez l’enfant, et concerne surtout les adolescents ou les enfants en surpoids.

Des études estiment que le SAOS toucherait entre 2 et 5 % des enfants. Cette proportion serait même sous-estimée car elle serait en constante augmentation du fait des nouveaux modes de vie qui engendrent de nombreux facteurs de risque.

Ces facteurs de risques sont donc divers : antécédents familiaux de SAOS, tabagisme passif, prématurité, terrain allergique, asthme, hypertrophie des végétations et des amygdales, petite mâchoire. Certaines pathologies présentées par l’enfant peuvent également augmenter le risque de survenue d’un SAOS : c’est le cas des malformations cranio-faciales (ex : syndrome Pierre Robin), des anomalies chromosomiques comme la trisomie 21, des myopathies, de l’obésité...

Les symptômes sont eux aussi nombreux, variés et non spécifiques :

-  nocturnes : sommeil agité, éveils nocturnes intempestifs, ronflements ou respiration bruyante, respiration buccale, sueurs nocturnes, énurésie primaire ou secondaire, nycturie, sensation de soif, bavage sur l’oreiller, parasomnies (cauchemars, somnambulisme, terreurs nocturnes, somniloquie), bruxisme.

-  diurnes : réveils difficiles, longs ou avec mauvaise humeur, ou réveil trop précoce, céphalées matinales, bouche sèche au réveil, colères, troubles du comportement, agressivité ou timidité excessive, agitation motrice, troubles du l’attention et de la concentration (entrainant difficultés d’apprentissages), retard ou ralentissement de la croissance  staturo-pondérale, hypertension artérielle, surtout chez enfant obèse, tachycardie diurne.

Le dépistage de ces troubles demande une approche trans-disciplinaire. Le diagnostic passe par un interrogatoire et un examen clinique précis et complets, complétés par un dosage de la ferritine et un bilan allergologique. Chez les enfants non syndromiques et sans facteur de co-morbidité associé, l’examen du sommeil ne doit pas être systématique (polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie).

Ainsi, c’est une équipe de spécialistes (pédiatre, ORL, pneumologue, allergologue, neuropédiatre, médecin du sommeil, orthodontiste, kinésithérapeute maxillo-facial,...) qui, en lien avec le généraliste, doit procéder à un bilan complet avant de formuler des propositions thérapeutiques.

Les traitements pourront alors être personnalisés en fonction des symptômes présentés par les enfants.

-  Au niveau médical, les traitements proposés pourront être : l’éviction des allergènes et des polluants tels que la fumée de tabac, le lavage de nez, les anti-allergiques, les corticoïdes inhalés, la désensibilisation,

-  Au niveau rééducatif et fonctionnel : la kinésithérapie oro-myo-faciale, l’apprentissage de la respiration nasale, la diététique, la pratique d’activités sportives.

Le rôle du spécialiste en orthopédie dento-faciale est également très important pour favoriser la croissance maxillo-mandibulaire en proposant des techniques adaptées : disjonction maxillaire, propulsion mandibulaire, etc….

-  Au niveau chirurgical, les traitements envisagés pourront être : la résection du frein court de langue, la chirurgie de résection partielle ou totale : végétations, amygdales, la réfection de cloison nasale (pas avant la fin de la croissance).

Enfin, pour les cas les plus sévères, un traitement par Pression Positive Continue nocturne (PPC) pourra être mise en place comme chez l’adulte, en parallèle du reste de la prise en charge, et pour une durée transitoire.

Pourquoi la prise en charge doit être trans-disciplinaire ?

Une telle approche diagnostique et thérapeutique plaide en faveur de la constitution d’équipes pédiatriques pluridisciplinaires pour un traitement efficace et une amélioration rapide de la santé des enfants et du bien-être de leur famille.

Cependant, la réalité montre une démographie médicale spécialisée dans le sommeil pédiatrique très faible dans la plupart des territoires. Les délais d’attente pour une consultation médicale spécialisée peuvent s’élever à plusieurs mois !

Or, l’urgence est bien réelle, notamment lorsqu’on prend conscience des impacts au niveau scolaire et comportemental. De plus, il existe un coût pour la santé des enfants qui subissent des diagnostics tardifs : infections à répétition, décompensation asthme/épilepsie, bilan neuro-psychologiques, … sans oublier, le coût énergétique et psychologique pour toute la famille.

Pourtant la mise en place d’un parcours de soin organisé a démontré son efficacité sur la prise en charge des patients et de leur famille. En effet, les experts évaluent qu’un parcours de soin organisé permet de réduire le temps entre la demande de rendez-vous et l’optimisation du traitement de 7-8 mois à 3-4 mois !

Grâce au parcours de soin, on observe une amélioration plus rapide de la dette de sommeil et de l’obstruction naso-pharyngée, et donc in fine une amélioration palpable de la qualité du sommeil, même avant toute prise en charge chirurgicale ou orthodontique éventuelle.

Le réseau de soins, l’exemple d’IDEAS

L’association IDEAS (Inter-Disciplinarité Enfant Adolescent Sommeil) met en lumière de manière concrète l’importance de la mise en place d’un réseau de soins dédié aux troubles respiratoires du sommeil des plus jeunes.

Créée en octobre 2017, IDEAS est une association de professionnels de santé qui a pour objectif d’améliorer la prise en charge des troubles respiratoires du sommeil de l’enfant et de l’adolescent, au plus proche de leur domicile, au sein de réseaux trans-disciplinaires formés et identifiés.

Ses principales missions sont :

●      d’identifier les ressources et compétences santé existantes sur un territoire

●      d’aider à développer les projets locaux,

●      de communiquer sur le SAOS de l’enfant

●      de promouvoir une formation de qualité

Les professionnels de santé, quelle que soit leur discipline : dentistes, kinésithérapeutes, neurologues, ORL, orthodontistes, orthophonistes, pédiatres, pneumologues, psychiatres, somnologues mais aussi les professionnels de l’éducation nationale et de la petite enfance, ... sont invités à adhérer à IDEAS pour s’appuyer sur un réseau d’experts qui pourront les accompagner dans l’exercice de leur profession, afin de conseiller, orienter et traiter les enfants et adolescents souffrant de troubles respiratoires du sommeil.

Le réseau IDEAS permet notamment d’identifier les professionnels de santé sensibilisés à la problématique des troubles de sommeil des jeunes sur l’ensemble du territoire national.

La création d’un réseau de soin ambulatoire trans-disciplinaire a permis, sur une initiative bordelaise et depuis janvier 2019, de mettre en place un parcours de soin adapté pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du SAOS de l’enfant de type 1 (non syndromique, non obèse).

Ainsi, les enfants présentant des troubles du sommeil (respiratoires ou non) sont orientés, dans un premier temps, grâce à un questionnaire d’évaluation, vers des professionnels de santé spécifiques (médecin ORL, kinésithérapeute, orthodontiste si suspicion de SAOS ; ou puéricultrice d’éducation sommeil, hypnothérapeute, sophrologue… si suspicion de trouble comportemental du sommeil, insomnies d’endormissement, aide à la gestion des écrans, etc…) qui peuvent faire un premier niveau de prise en charge et commencer à traiter certains symptômes en attendant le rendez-vous vers le médecin spécialiste du sommeil, qui pourra alors réaliser une synthèse médicale plus précise des besoins de l’enfant et de sa famille.

L’édito du Dr Annick ANDRIEUX

Annick Andrieux est pneumo-pédiatre et somno-pédiatre au PEAS de la Nouvelle Clinique Bel Air à Bordeaux et présidente de l’association IDEAS.

« Du partage, de la cohésion, de la coordination …. c’est ce que nous avons besoin de créer ou d’optimiser dans chaque territoire de soin, en ambulatoire, pour améliorer la prise en charge des enfants et adolescents présentant un SAOS, et ce, au plus proche de leur domicile.

Chaque compétence, qu’elle soit médicale ou paramédicale, doit être soutenue et encouragée, en s’appuyant sur des formations ouvertes à tous, faisant la part belle à la réalité de terrain. C’est pour cela que IDEAS a créé les « Ateliers d’Arcachon Kids », une formation trans-disciplinaire qui permet de se rencontrer, d’apprendre et d’enrichir ses propres compétences par le partage d’expérience.

On ne naît pas professionnel de santé, on le devient ! Et, cela est encore plus vrai lorsqu’il s’agit de prendre en charge des enfants, et leurs familles. L’investissement de chacun est une priorité auprès des enfants et adolescents SAOS, et l’harmonisation des pratiques, au sein des réseaux de soin territoriaux devraient nous permettre, ensemble, de rendre réalisable et réel cet adage : la guérison est au bout du chemin ! ».

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